Վիճակագրական հաշվարկներով երկրագնդի վրա տարեկան ստամոքսի քաղցկեղից մահանում է 500 000 մարդ: Ստամոքսի քաղցկեղի առավել բարձր հիվանդացությամբ երկրներին են պատկանում Ճապոնիան, Ֆինլանդիան, Իսլանդիան: Ստամոքսի քաղցկեղը դիտվում է առավելապես միջին և տարեց հասակում` 40-60 տարեկանում: Տղամարդիկ մոտ 2 անգամ ավելի հաճախ են հիվանդանում, քան կանայք:
Նախաքաղցկեղային վիճակներ.
- ստամոքսի պոլիպներ և պոլիպոզ
- խրոնիկ գաստրիտ (ատրոֆիկ և հիպերտրոֆիկ)
- ստամոքսի խրոնիկ խոց
- Մենետրիեյի հիվանդություն, որպես հիպերտրոֆիկ գաստրիտի տարատեսակ
- պենիցիոզ անեմիա (B12-դեֆիցիտային անեմիան կարող է լինել ստամոքսի չարորակ ուռուցքի ախտանշաններից մեկը, միևնույն ժամանակ Ադիսոն-Բիրմերի հիվանդության դեպքում ստամոքսի քաղցկեղը մոտ 8 անգամ ավելի հաճախ է զարգանում, քան առողջ մարդկանց մոտ):
Ժառանգականության նշանակությունը ևս բացառված չէ:
Ստամոքսի քաղցկեղի հաճախակի տեղակայումը համարվում է անտրալ հատվածը (ստամոքսի քաղցկեղի դեպքերի 60-70%-ը), 10-15% դեպքերում տեղակայում է փոքր կորության, 8-10%` ստամոքսամուտքի, 2-5%` առաջային և հետին պատերի, 1%` ստամոքսի մեծ կորության, 1%` ստամոքսի հատակի շրջանում, 3-5% դիտվում է ստամոքսի տոտալ ախտահարում:
Տարբերում են ստամոքսի քաղցկեղի 4 անատոմիական ձևեր (Բորման-Կոնեչնոյի դասակարգում)`
1. պոլիպոզ ուռուցքներ (սնկանման, 6-10%),
2. ափսեանման-խոցային քաղցկեղ (15-20%),
3. խոցա-ինֆիլտրատիվ քաղցկեղ (60%)
4. դիֆուզ քաղցկեղ (5-10%):
Ստամոքսի քաղցկեղի հյուսվածաբանական դասակարգումը
1. ադենոկարցինոմա
- պապիլյար
- տուբուլյար
- մուցինոզ
- մատանեաձևբջջային
2. չդիֆերենցված քաղցկեղ
3. ադենոկանկրոիդ
4. տափակբջջային քաղցկեղ
5. չդասակարգվող քաղցկեղ
Տարբերում են ստամոքսի քաղցկեղի տարածման 3 ձևեր
1. ստամոքսի պատերով (տեղային տարածում),
2. լիմֆոգեն` ավշային անոթներով և հանգույցներով (առավելապես),
3. հեմատոգեն` արյունատար անոթներով:
Ստամոքսի քաղցկեղի ներօրգանային տարածումը ընթանում է ինֆիլտրացիայի տիպով, առավելապես դեպի կարդիա ուղղությամբ, ուր և ուղղված է ավշի հիմնական հոսքը: Թափանցելով ստամոքսի պատերի բոլոր շերտերը ուռուցքը ներաճում է հարևան օրգաններին և հյուսվածքներին (ենթաստամոքսագեղձ, լյարդի ձախ բիլթ, լայնական հաստ աղիք և նրա միջընդերք):
Մետաստազավորումը ավշային ուղիներով դիտվում է առավել հաճախ և հիմնականում ախտահարվում են ավշահանգույցների հետևյալ խմբերը`
1. ռետրոպիլորիկ ավշահանգույցներ,
2. փոքր ճարպոնի ավշահանգույցներ` a.gastrica sinistra-ի շրջանում,
3. մեծ ճարպոնի ավշահանգույցներ,
4. փայծաղի դրունքի ավշահանգույցներ:
Հեռավոր մետաստազներից կլինիցիստի համար նշանակություն ունեն`
1. Վիրխովի հանգույց (Virchow’s node կամ Troiser’s node) – մետաստազ ձախ վերանրակային շրջանում, կրծքային ծորանով քաղցկեղային բջիջների տարածման հետևանքով;
2. Մետաստազներ ձվարաններում (Կրուկենբերգի մետաստազ), որոնք պայմանավորված են ստամոքսից ուռուցքային բջիջների տեղափոխումով հետորովայնամզային ավշային ուղիներով` ռետրոգրադ հոսքով (որոշ հեղինակներ այս մետաստազների առաջացումը բացատրում են իմպլանտացիոն ճանապարհով), հաճախ երկկողմանի են և երբեմն կարող են ընդունվել որպես ձվարանների առաջնային ուռուցքներ;
3. Շնիցլերի մետաստազ (Blumer’s shelf) - իմպլանտացիոն բնույթի մետաստազ տղամարդկանց մոտ որովայնամզի ռեկտովեզիկալ, կանաց մոտ` ռեկտովագինալ փոսությունում;
4. մետաստազ պորտում (Sister Mary Joseph node) – ռետրոգրադ մետաստազ, ուռուցքային բջիջները թափանցում են լյարդի կլոր կապանի միջոցով:
Հեմատոգեն մետաստազները առաջանում են լյարդում (մոտ 30% դեպքերում), ենթաստամոքսագեղձում, թոքերում, ոսկրերում, երիկամներում, մակերիկամներում, ԿՆՀ-ում: Ուռուցքի ելքը որովայնամզի շճաթաղանթային մակերես բացում է իմպլանտացիոն մետաստազավորման ուղի` բջիջները հարևան օրգանների տեղափոխելու ճանապարհով, առաջանում է որովայնամզի կարցինոմատոզ` մանրթմբիկավոր ցանավորման ձևով, որը բերում է ասցիտի զարգացման:
Ստամոքսի քաղցկեղի դասակարգումը ըստ TNM համակարգի
T- առաջնային ուռուցք.
Tx – տվյալներն անբավարար են առաջնային ուռուցքի գնահատման համար,
T0 - առաջնային ուռուցքը չի որոշվում,
Tis – նախաինվազիվ քաղցկեղ - carcinoma in situ
T1 – ուռուցքը ներաճում է ստամոքսի պատը մինչև ենթալորձային շերտ
T2 – ուռուցքը ներաճում է ստամոքսի պատի մկանային շերտը
T3 – ուռուցքը ներաճում է ստամոքսի պատը շճաթաղանթին` առանց հարևան օրգանների ինվազիայի
T4 – ուռուցքը տարածվում է հարևան կառուցվածքներին
N – ռեգիոնար ավշային հանգույցներ
Nx – տվյալներն անբավարար են ռեգիոնար ավշային հանգույցների գնահատման համար
N0 - բացակայում են ռեգիոնար ավշային հանգույցների մետաստատիկ ախտահարման նշանները
N1 – առկա են մետաստազներ 1-6 ռեգիոնար ավշային հանգույցներում
N2 – առկա են մետաստազներ 7-15 ռեգիոնար ավշային հանգույցներում
N3 – առկա են մետաստազներ 15-ից ավել ռեգիոնար ավշային հանգույցներում
M – հեռավոր մետաստազներ
Mx – տվյալներն անբավարար են հեռավոր մետաստազների գնահատման համար
pT, pN և pM կատեգորիաները համապատասխանում են T, N և M կատեգորիաներին:
G հյուսվածաբանական տարբերակման (դիֆերենցման) աստիճանը
Gx – դիֆերենցման աստիճանը չի որոշվել
G1 – դիֆերենցման բարձր աստիճան
G2 – դիֆերենցման միջին աստիճան
G3 – դիֆերենցման ցածր աստիճան
G4 – չդիֆերենցված ուռուցք
Կլինիկական պատկերը
Ստամոքսի քաղցկեղի տեղային բնույթի ախտանշաններն են ցավը և դիսպեպտիկ խանգարումները: Ցավը հիմնականում տեղակայում է էպիգաստրալ շրջանում և չունի բնորոշ ճառագայթում, սակայն բարձիթողի դեպքերում (օրինակ, ենթաստամոքսագեղձին, լյարդին ներաճման դեպքում) կարող է ճառագայթել գոտկային, մեջքի շրջաններ: Ցավի բնույթը տարբեր է, այն կարող է առաջանալ ուտելուց անմիջապես հետո կամ 2-3 ժամ անց: Բացակայում է ցավի պարբերականությունը:
Դիսպեպտիկ համախտանիշը արտահայտվում է սրտխառնոցով, ուտելուց հետո էպիգաստրալ շրջանում ծանրության զգացումով, գղտոցով, փսխումով (կերած սննդի կամ կանգային պարունակությամբ, արյունային): Փսխումը կարող է լինել ստամոքսի քաղցկեղի բոլոր տեղակայումների դեպքում, բայց առանձնապես համառ և մշտական բնույթի այն լինում է ստամոքսաելքի քաղցկեղի ժամանակ: Որովայնի շոշափման ժամանակ հնարավոր է նաև ուռուցքի շոշափում էպիգաստրալ շրջանում: Ընդհանուր ախտանշաններից կարող է լինել ընդհանուր թուլություն, ախորժակի կորուստ, նիհարում և այլն:
- ֆիբրոէզոֆագոգաստրոսկոպիա - հնարավորություն է տալիս հայտնաբերել 0.5սմ-ից փոքր տրամագծով ստամոքսի լորձաթաղանթի փոփոխությունները և կատարել բիոպսիա` ախտորոշման վերիֆիկացիայի նպատակով
գաստրոսկոպիայի ժամանակ հայտնաբերում են
- էկզոֆիտ ուռուցք,
- պնդացած խոց` բարձիկանման եզրերով և անհարթ մակերեսով,
- որովայնի խոռոչի օրգանների կոմպյուտերային տոմոգրաֆիա,
- լապարոսկոպիա (պերիտոնեոսկոպիա):
Տարբերակիչ ախտորոշումը.
- ստամոքսի խոցային հիվանդություն
- գաստրիտներ
- ստամոքսի բարորակ ուռուցքներ (պոլիպներ)
- ստամոքսի տուբերկուլոզ և սիֆիլիս
Ստամոքսի քաղցկեղի բարդությունները.
1. արյունահոսություն (8-10%) - առավել ահեղ բարդություններից մեկն է;
2. ստամոքսի պատի թափածակում (պերֆորացիա), որը բերում է տարածուն թարախային պերիտոնիտի զարգացման;
3. ուռուցքի ներաճում հարևան օրգանների մեջ – կարող է առաջացնել ցավեր, դեղնուկ, հաստ աղիքի մեջ ներաճման հետևանքով առաջանում է ստամոքս-հաստ աղիքային խուղակ;
4. ստամոքսաելքի և ստամոքսամուտքի ստենոզներ:
Բուժումը.
Ստամոքսի քաղցկեղի արմատական բուժամն հիմնական տեսակը համարվում է վիրահատական եղանակը: Ստամոքսի քաղցկեղը վիրահատության բացարձակ ցուցում է:
Վիրահատության արմատականությունը նախատեսում է.
1. ստամոքսի, տասներկումատնյա աղիքի և որկորի հատում առողջ հյուսվածքների սահմաններում
2. ստամոքսի հետ մեկ բլոկով հեռացվում են ավշահանգույցների այն խմբերը (D1 և D2), որոնք կարող են ախտահարված լինել քաղցկեղի տվյալ տեղակայման դեպքում;
3. աբլաստիկ վիրահատում` այսինքն կիրառվում է հնարքների կոմպլեքս, ուղղված այսպես կոչված մանիպուլյացիոն դիսեմինացիայի հնարավորության նվազեցմանը:
Ստամոքսի պիլորոանտրալ շրջանի էկզոֆիտ քաղցկեղների դեպքում, որոնք պրոքսիմալ ուղղությամբ չեն տարածվում ստամոքսի անկյան մակարդակից վեր, կատարվում է ստամոքսի դիստալ սուբտոտալ մասնահատում:
Ստամոքսի կարդիալ հատվածի էկզոֆիտ աճող ուռուցքի (որը չի տարածվում ստամոքսի փոքր կորության վերին երրորդականի սահմանից դիստալ), ստամոքսի հատակի և մեծ կորության վերին երրորդականի էկզոֆիտ ուռուցքների դեպքում կատարվում է ստամոքսի պրոքսիմալ սուբտոտալ մասնահատում:
Ստամոքսի մարմնի էկզոֆիտ ուռուցքի, տոտալ ախտահարման կամ ցանկացած տեղակայման ինֆիլտրատիվ ուռուցքի դեպքում ցուցված է գաստրէկտոմիա: Հարևան օրգաններին (լայնական հաստ աղիք, ենթաստամոքսագեղձ, փայծաղ, լյարդի ձախ բիլթ) ուռուցքի ներաճման և հեռավոր մետաստազների բացակայության պարագայում կատարվում են կոմբինացված վիրահատություններ` ստամոքսի սուբտոտալ ռեզեկցիա կամ գաստրէկտոմիա հարևան օրգանի մասի հեռացումով կամ ռեզեկցիայով` մեկ բլոկով:
Պալիատիվ վիրահատությունները ստորաբաժանվում են 3 խմբերի.
