Հաստ աղիքի քաղցկեղն ուռուցքաբանական հիվանդությունների կառուցվածքում գրավում է առաջին տեղերից մեկը: Տարեկան արձանագրվում են հաստ աղիքի քաղցկեղի մոտ 40 հազար նոր դեպքեր: Սովորաբար ախտահարում է 50-70 տարեկանում, միանման հաճախ տղամարդկանց և կանանց: Հաստ աղիքի քաղցկեղի զարգացման մեջ մեծ նշանակություն ունեն բնակչության սնման առանձնահատկությունները (սննդի մեջ սպիտակուցների, ճարպերի և հատկապես ռաֆինացված ածխաջրերի մեծ քանակություն, բջջանյութի` ցելյուլոզայի քիչ քանակություն):
Նախաքաղցկեղային հիվանդություններին են պատկանում հաստ աղիքի պոլիպները և պոլիպոզը, ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտը (3-5%), Կրոնի հիվանդությունը: Կարևոր նշանակություն ունեն նաև գենետիկական սինդրոմները (ընտանեկան ադենոմատոզ պոլիպոզ, Պեյտց-Յեգերսի սինդրոմ, Գարդների սինդրոմ) և ժառանգական նախատրամադրվածությունը:
Հաստ աղիքում տեղակայող չարորակ ուռուցքներից ամենահաճախակին համարվում է քաղցկեղը (98-99%), սարկոմաները հանդիպում են 1-2%-ից ոչ հաճախ: Առավել հաճախ քաղցկեղը զարգանում է սիգմայաձև (50%) և կույր (15%) աղիքներում, հազվադեպ մյուս բաժիններում - վերել աղիք` 12%, լյարդային ծունկ` 8%, լայնական աղիք` 5%, փայծաղային ծունկ` 5%, վայրէջ աղիք` 5%: Առավել խոցելի են համարվում հաստ աղիքի ֆիզիոլոգիական նեղացման տեղերը (իլեոցեկալ անկյուն, լյարդային և փայծաղային ծնկեր, ռեկտոսիգմոիդալ հատվածը):
Հաստ աղիքի քաղցկեղը ծագում է լորձաթաղանթում, այնուհետև անցնում է աղիքի պատի բոլոր շերտերին և դուրս է գալիս նրա սահմաններից, ներաճելով շրջակա օրգաններին և հյուսվածքներին: Ուռուցքի տարածումը աղիքի պատի երկարությամբ` նրա տեսանելի սահմաններից դուրս, նույնիսկ էնդոֆիտ աճի դեպքում չի գերազանցում 4-5սմ` ամենից հաճախ կազմելով 1-2սմ: Քաղցկեղի էկզոֆիտ ձևերը հաճախ հանդիպում են հաստ աղիքի ձախ կեսում, աճում են նրա լուսանցքի մեջ, լինում են հանգուցավոր, պոլիպանման և թավիկավոր-պապիլյար: Էնդոֆիտ ձևերը հաճախ հանդիպում են հաստ աղիքի ձախ կեսում և լինում են ափսեանման և դիֆուզ-ինֆիլտրատիվ, վերջին դեպքում հաճախ ցիրկուլյար ընդգրկում են աղիքը և նեղացնում նրա լուսանցքը:
Հաստ աղիքի քաղցկեղի հիմնական միկրոսկոպիկ ձևը համարվում է ադենոկարցինոման (մոտ 90%), բայց երբեմն դիտվում են նաև մատանեաձև բջջային (լորձային), տափակ բջջային (եղջերացող, չեղջերացող), չդիֆերենցված ձևեր: Հաստ աղիքի քաղցկեղի յուրահատկություններից է ուռուցքի բավականին երկար տեղային տարածումը (ներառյալ ներաճումը շրջական օրգանների և հյուսվածքների մեջ` հետորովայնամզային և պարանեֆրալ բջջանք, միզածորան, լյարդ, լեղապարկ և ուրիշ օրգաններ)` ռեգիոնար ավշահանգույցներում մետաստազների բացակայության պայմաններում: Լիմֆոգեն մետաստազվորման դեպքում I կոլեկտորը համարվում են էպիկոլիկ (յուքստաղիքային) ավշահանգույցները` տեղակայված անմիջապես աղիքի պատի մոտ, II կոլեկտորը - պարակոլիկ ավշահանգույցներ` տեղակայված տվյալ սեգմենտը սնուցող եզրային անոթի ընթացքով, III կոլեկտորը – միջանկյալ կամ բուն միջընդերային ավշհանգույցներ` տեղակայված միջընդերային զարկերկների հիմնական ցողունների երկայնքով, IV կոլեկտորը – հիմային (բազալ) կամ հիմնական ավշահանգույցներ` տեղակայված վերին և ստորին միջընդերային զարկերակների սկսման տեղում, ուր նրանք առաջացնում են ավշահանգույցների պերիաորտալ խմբի մի մասը: I, II և III կոլեկտորները համարվում են ռեգիոնար ավշահանգույցներ, IV կոլեկտորը` յուքստառեգիոնար ավշահանգույցներ: Հեմատոգեն մետաստազները հաճախ դիտվում են լյարդում, թոքերում, հազվադեպ` երիկամներում, մակերիկամներում, ոսկրերում: Ուռուցքի ներաճումը աղիքի շճաթաղանթի մեջ պայմաններ է ստեղծում տրանսպերիտոնեալ մետաստազավորման համար` իմպլանտացիոն կամ կոնտակտային մետաստազավորում, որը բերում է որովայնամզի կանցերոմատոզի զարգացման:
Հաստ աղիքի քաղցկեղի դասակարգումը ըստ TNM համակարգի
T- առաջնային ուռուցք.
Tx – տվյալներն անբավարար են առաջնային ուռուցքի գնահատման համար,
T0 - առաջնային ուռուցքը չի որոշվում,
Tis – նախաինվազիվ քաղցկեղ - carcinoma in situ
T1 – ուռուցքը ներաճում է աղիքի պատը մինչև ենթալորձային շերտ
T2 – ուռուցքը ներաճում է աղիքի պատի մկանային շերտը
T3 – ուռուցքը ներաճում է աղիքի պատը մինչև շճաթաղանթ
T4 – ուռուցքը տարածվում է առպատային որովայնամզին կամ հարևան օրգաններին և կառուցվածքներին
N – ռեգիոնար ավշային հանգույցներ
Nx – տվյալներն անբավարար են ռեգիոնար ավշային հանգույցների գնահատման համար
N0 - բացակայում են ռեգիոնար ավշային հանգույցների մետաստատիկ ախտահարման նշանները
N2 – 4 և ավելի մետաստազներ ռեգիոնար ավշային հանգույցներում
M – հեռավոր մետաստազներ
Mx – տվյալներն անբավարար են հեռավոր մետաստազների գնահատման համար
M0 – չկան հեռավոր մետաստազների նշաններ
M1 – առկա են հեռավոր մետաստազներ
pTNM հետվիրահատական հիստոպաթոլոգիական դասակարգումը pT, pN և pM կատեգորիաները համապատասխանում են T, N և M կատեգորիաներին:
G հյուսվածաբանական տարբերակման (դիֆերենցման) աստիճանը
Gx – դիֆերենցման աստիճանը չի որոշվել
G1 – դիֆերենցման բարձր աստիճան
G2 – դիֆերենցման միջին աստիճան
G3 – դիֆերենցման ցածր աստիճան
G4 – չդիֆերենցված ուռուցք
Խմբավորումը ըստ փուլերի ըստ Dukes-ի
A փուլ - աղիքի պատի տարբեր շերտերի ախտահարում
B փուլ – ներաճում աղիքի պատի սահմաններից դուրս շրջակա հյուսվածքների մեջ
C փուլ – մետաստազներ ավշային հանգույցներում
D փուլ – հեռավոր մետաստազներ
Կլինիկական պատկերը
Հաստ աղիքի քաղցկեղի ախտանշաններն են.
- ցավ որովայնում - դիտվում է հիվանդների 80-90%-ի մոտ, հատկապես հաճախ ցավերն առաջանում են հաստ աղիքի աջ կեսում ուռուցքի տեղակայման հետ; ցավերը կապված են քայքայվող ուռուցքի գոտում բորբոքման և բորբոքային պրոցեսը որովայնամզին անցնելու հետ; ցավերը կարող են լինել ոչզգալի (բութ, ձգող), բայց աղիքային անանցանելիության զարգացման հետ դառնում են շատ ինտենսիվ, կծկանքանման:
- աղիքային դիսկոմֆորտ - արտահայտվում է ախորժակի կորստով, փսխումով, էպիգաստրալ շրջանում ծանրության զգացումով:
- աղիքային խանգարումներ – հարուցվում են աղիքի պատում բորբոքային փոփոխություններով, նրա մոտորիկայի խանգարումներով և լուսանցքի նեղացումով - արտահայտվում են փորկապությամբ, փորլույծերով, փորկապության և փորլույծի հերթափոխումով, որովայնում գռգռոցով, փորափքանքով; աղիքի լուսանցքի խիստ նեղացման դեպքում զարգանում է օբտուրացիոն անանցանելիություն` լրիվ կամ մասնակի:
- կղանքում ախտաբանական արտադրություններ` արյան, թարախի և լորձի խառնում, դիտվում է հիվանդների 50-60%-ի մոտ; կղանքում արյունը հայտնվում է ուռուցքի քայքայման հետևանքով, իսկ լորձը և թարախը` քայքայման գոտում բորոբքման և ուղեկցող կոլիտի հետևանքով:
- հիվանդների ընդհանուր վիճակի խանգարումը պայմանավորված է օրգանիզմի ինտոքսիկացիայով, արտահայտվում է տկարության զգացումով, դյուրհոգնելիությամբ, թուլությամբ, նիհարումով, տենդով:
- որոշ հիվանդների մոտ հիվանդության միակ կլինիկական արտահայտությունը համարվում է շոշափվող ուռուցքի առկայությունը (հիվանդների 60%-ի մոտ):
Հաստ աղիքի աջ և ձախ կեսերի քաղցկեղն ունի տարբերություններ կլինիկական պատկերում, որը պայմանավորված է աղիքի այս բաժինների անատոմիական առանձնահատկություններով և նրանցում տեղակայող ուռուցքներով.
1. հաստ աղիքի աջ կեսի քաղցկեղը սովորաբար ունի էկզոֆիտ, սնկանման (ֆունգոզ) ձև խոցոտումով և ինֆեկցված մակերեսով; աղիքի աջ կեսի տրամագիծը մեծ է (մոտ 2 անգամ), մկաններն ավելի ուժեղ են, պարունակությունը ոչայնքան թանձր և արագ անցնում է աղիքներով, այդ պատճառով աղիքային անանցանելիության երևույթները դիտվում են հազվադեպ, փոխարենը ցավը, որը պայմանավորված է բորբոքային բարդություններով, դիտվում է ավելի հաճախ; հաստ աղիքի ձախ կեսի քաղցկեղն ունի առավելապես ինֆիլտրատիվ աճ, բավականին արագ բերում է լուսանցքի օղաձև նեղացման և աղիքային անանցանելիության առաջացման; ցավն ունի կծկանքանման բնույթ:
2. հաստ աղիքի աջ կեսի քաղցկեղի դեպքում կղանքում արյունը (եթե նկատելի է անզեն աչքով) մուգ գույնի է և հավասարապես ներկում է կղանքը, հաստ աղիքի ձախ կեսի քաղցկեղի դեպքում կղանքը դառնում է ժապավենաձև կամ ձեռք է բերում "ոչխարի կղանքի" բնույթ, որի մակերեսին կարելի է նկատել ալ արյուն և լորձ:
3. հաստ աղիքի քաղցկեղի դեպքում անեմիան համարվում է բնորոշ նշան, հաստ աղիքի ձախ կեսի քաղցկեղի դեպքում երբեմն արյունահոսությունը լինում է ավելի առատ, բայց չնայած դրան, արտահայտված անեմիա դիտվում է հազվադեպ:
4. հիվանդների ընդհանուր վիճակի խանգարումը հատկապես արտահայտված է հաստ աղիքի աջ կեսի քաղցկեղի ժամանակ:
5. շոշափվող ուռուցքի առկայությունը - ավելի հաճախ դիտվում է հաստ աղիքի աջ կեսի քաղցկեղի ժամանակ:
Հաստ աղիքի քաղցկեղի կլինիկական ձևերը
1. տոքսիկո-անեմիկ ձև - ընդհանուր թուլություն, դյուհոգնելիություն, մարմնի սուբֆեբրիլ ջերմություն, մաշկածածկույթների գունատություն; հարաճող անեմիան համարվում է զարգացող ախտաբանական պրոցեսի գերիշխող արտահայտությունը:
2. էնտերոկոլիտիկ ձև - արտահայտված աղիքային խանգարումներ` փորափքանք, որովայնում գռգռոց, փորկապություն, փորլույծ, բութ նքացող ցավեր որովայնում, կղանքում արյան և լորձի խառնուրդ:
3. դիսպեպտիկ ձև - ախորժակի կորուստ, սրտխառնոց, փսխում, էպիգաստրալ շրջանում ծանրության զգացում, ցավեր որովայնի վերին կեսում:
4. օբտուրացիոն ձև (անանցանելիություն) – նոպայաձև ցավեր որովայնում, գռգռոց, փքում, կղանքի և գազերի կասեցում – սկզբում այս ախտանշաններն ինքնուրույն անցնում են էպիզոդիկ կրկնվելով, որը բնորոշ է մասնակի աղիքային անանցանելիությանը, աղիքի լուսանցքի խցանման պրոգրեսիվման հետ զարգանում է սուր աղիքային անանցանելիություն:
5. կեղծ-բորբոքային ձև - ցավեր որովայնում, մարմնի ջերմության բարձրացում, աղիքային խանգարումները թույլ են արտահայտված, արյան անալիզում` լեյկոցիտոզ, ԷՆԱ-ի բարձրացում:
6. ուռուցքանման ձև - որովայնում ուռուցքը հայտնաբերում է կամ հիվանդը, կամ բժիշկը հիվանդին զննելիս; հաստ աղիքի ուռուցքի մյուս արտահայտությունները չկան կամ թույլ են արտահայտված:
Հաճախ հիվանդի մոտ կլինիկական արտահայտությունները համապատասխանում են հաստ աղիքի քաղցկեղի մի քանի ձևերին: Սակայն հաստ աղիքի աջ կեսի քաղցկեղին ավելի բնորոշ է տոքսիկո-անեմիկ, էնտերոկոլիտիկ, կեղծ-բորբոքային և ուռուցքանման ձևերը, իսկ ձախ կեսի քաղցկեղի համար` օբտուրացիոն ձևը:
Ախտորոշումը
- ռենտգենաբանական հետազոտություններ – իրիգոսկոպիա, իրիգոգրաֆիա, կրկնակի կոնտրաստավորում – որոշում են ուռուցքի տեղակայումը, չափսերը, խոցոտումների առկայությունը, աղիքի լուսանցքի նեղացման աստիճանը:
- բորբոքային ինֆիլտրատ սուր ապենդիցիտի հողի վրա կամ ապենդէկտոմիայից հետո
- կպումային պրոցես որովայնի խոռոչում
- աղիքների ինվագինացիոն անանցանելիություն
- հաստ աղիքի դիվերտիկուլիտ
Հաստ աղիքի քաղցկեղի բարդությունները.
- սուր աղիքային անանցանելիություն – համարվում է ամենածանր բարդությունը, որը կարող է հիվանդի մոտ սկսել լրիվ բարեհաջողության պայմաններում, նախկինում երբեք չնշած խրոնիկ անանցանելիության նշանների և աղիքային դիսկոմֆորտի գանգատների բացակայության պարագայում; հաճախ համարվում է ուռուցքով աղիքի լուսանցքի խցանման (օբտուրացիայի) հետևանք, սակայն երբեմն կարող է հարուցված լինել ուռուցքով ախտահարված աղեգալարի ինվագինացիայով կամ ոլորքով; աղիքային անանցանելիությունը 2-3 անգամ ավելի հաճախ տեղակայում է հաստ աղիքի ձախ կեսի ուռուցքների դեպքում:
- աղիքային արյունահոսություն:
- բորբոքում ուռուցքի շրջակա հյուսվածքներում` բորբոքային ինֆիլտրատներ, պարակոլիկ ֆլեգմոնաներ, աբսցեսներ - ախտածին մանրէները շրջակա հյուսվածքներ են թափանցում ավշային ուղիներով կամ ուռուցքի պատի քայքայման հետևանքով:
- հաստ աղիքի պատի պերֆորացիա - կարող է բերել տարածուն պերիտոնիտի, հետորովայնամզային բջջանքի ֆլեգմոնաների, աբսցեսների զարգացման; ուռուցքի ներաճում սնամեջ օրգանների մեջ խուղակների առաջացմամբ - հաստաղիք-բարակաղիքային, հաստաղիք-ստամոքսային, հաստաղիք-միզապարկային խուղակներ:
Բուժումը.
Բուժման հիմնական եղանակը համարվում է վիրահատականը: Վիրահատության բնույթը և ծավալը կախված է ուռուցքի տեղակայումից, տարածման աստիճանից, հարուցած բարդություններից և հիվանդի ընդհանուր վիճակից: Բարդությունների և հեռավոր մետաստազների բացակայության դեպքում կատարվում է արմատական (ռադիկալ) վիրահատություն` ուռուցքի ախտահարված մասի հեռացում, միջընդերքի և ռեգիոնար ավշային ապարատի հետ: Հաստ աղիքի աջ կեսի քաղցկեղի դեպքում կատարվում է աջակողմյա հեմիկոլէկտոմիա - հեռացվում է զստաղիքի տերմինալ հատվածը 15-20սմ երկարությամբ, կույր աղիքը, վերել աղիքը, լայնական աղիքի աջ կեսը, վիրահատությունն ավարտվում է իլեոտրանսվերզոանաստոմոզի ձևավորումով:
Լայնական խթաղիքի քաղցկեղի դեպքում կատարվում է լայնական աղիքի մասնահատում (ռեզեկցիա), կոլոկոլոանաստոմոզի ձևավորումով: Հաստ աղիքի ձախ կեսի քաղցկեղի դեպքում կատարվում է ձախակողմյա հեմիկոլէկտոմիա - հեռացվում է լայնական խթաղիքի ձախ կեսը, վայրէջ աղիքը և սիգմայաձև աղիքի պրոքսիմալ մասը, ձևավորվում է տրանսվերզոսիգմոանաստոմոզ: Սիգմայաձև աղիքի քաղցկեղի դեպքում կատարվում է սիգմայաձև աղիքի ռեզեկցիա, դեսցենդոռեկտոանաստոմոզի ձևավորումով:
Չհեռացվող ուռուցքների կամ հեռակա մետաստազների առկայության դեպքերում կատարվում են ամոքիչ (պալիատիվ) վիրահատություններ` շրջանցող իլեոտրանսվերզոստոմիա, տրանսվերզոսիգմոանաստոմոզի ձևավորում, հակաբնական հետանցք (anus praeter naturalis) և այլն:
Քիմիոթերապիան կատարվում է ադյուվանտ եղանակով` ռեգիոնար ավշային հանգույցներում մետաստազների առկայության դեպքում: Առավել հաճախ կիրառվում են 5-ֆտորուրացիլ, կապեցիտաբին (քսելոդա)` լեյկովորինի հետ, իրինոտեկան, օքսալիպլատին պրեպարատները:
