Մարդու չարորակ հիվանդությունների մասին հայտնի է շատ վաղուց և դեռ հին Եգիպտական մագաղաթներում, այնուհետև հին հունական աղբյուրներում և Հիպոկրատի աշխատություններում արձանագրված են ուռուցքային հիվանդությունների մասին տեղեկություններ:
Ուռուցքաբանության առաջացրած առողջական խնդիրները փորձել են բուժել Հին Եգիպտոսում, Չինաստանում, Հնդկաստանում, սակայն իրական ուռուցքաբանության նոր փուլը թևակոխեց մանրադիտակի հայտնաբերումից հետո, երբ հնարավոր եղավ ուսումնասիրել ախտահարված հյուսվածքի բջջաբանական պատկերը: Բժշկագիտություն զարգացմանը ուռուցքաբանության առումով մեծ ծառայություն մատուցվեց գերմանացի մեծ գիտնական Վիրխովի աշխատանքների միջոցով: Ուշադրություն սևեռվեց թե ինչ նախապայմաններ կարող են լինել ուռուցքի առաջացման հիմքում: Աստիճանաբար ուրվագծվում էին վնասակար սովորույթները, մասնագիտական վնասակարությունները, ժառանգական գործոնները:
Ավելի հաճախ և ավելի նպատակային էին դառնում մարդկանց մահվան պատճառների ուսումնասիրությունները և քանի որ, ուռուցքները վիճակագրությամբ այս առումով շատ մեծ տեղ էին զբաղեցնում ուսումնասիրություններ ծավալվեցին չարորակ նորագոյացությունների ծագումնաբանության, ընթացքի, բուժման և ելքի հարցերին:
19-դարի երկրորդ կեսից մինչ մեր օրերը վստահորեն և ցավոք պարտավոր ենք խոստովանել, որ չարորակ նորագոյացությունները հանդիսանում են մարդկության մահվան պատճառներից հիմնականը: Նշենք նաև, որ ոչ միայն հակվածություն չկա վիճակագրական լավատեսության, այլ հակառակը: Բայց հիվանդությունների տեսակարար կշռի մածացման հետ զուգահեռ բժշկագիտության զարգացումը տալիս է իր պտուղները: Ախտորոշման և բուժման նորագույն եղանակները թույլ են տալիս չարորակ հիվանդություններով տառապող հիվանդների բուժման արդյունավետությունը բարձրացնել մինչև 95 տոկոս առողջացման: Այստեղ կարևոր է նշել բուժման արդյունավետության առումով վաղ ախտորոշման նշանակությունը, որը ցավոք Հայաստանում միշտ չէ, որ առաջնահերթ տեղ է ունենում:
Այսպիսով չարորակ հիվանդությունների մասին խոսելուց պարտավոր ենք նշել,որ դեռ 25-30 տարի առաջ ուռուցքով տառապող հիվանդների շատ մեծ զանգված ուղղակի դատապարտված էր մահվան ,այսօր մենք կարողանում ենք հասնել բարձր /95 տոկոսով/ առողջացման, չարորակ բառ միշտ չէ, որ բնորոշում է իրավիճակը, այն դեպքում, երբ կան բարորակ համարվող բազմաթիվ հիվանդություններ, որոնց ախտորոշումը ցայսօր մնում է Ճակատագրական: Եթե օրինակները բերենք միայն օնկոհոմատոլոգիայից-ներկայումս չարորակ հիվանդություն համարվող լեյկեմիաները և լիմֆոմաները /ինչպես Հոջկինի, այնպես էլ Ոչհոջկինյան / և բժշկի և հիվանդի համար դարձել են ավելի նախընտրելի, քան այնպիսի բարորակ հիվանդությունները, ինչպիսին են օրինակ Թալասեմիաները, կամ ապլաստիկ անեմիաները:
Ծագումնաբանության մասին
Գործոններ, որոնք նշանակություն են ունենում քաղցկեղի առաջացման պատճառածության մեջ
Քիմիական գործոններ
Ֆիզիկական գործոններ
Կենսաբանական գործոններ
Քիմիական կանցերոգենները իրենց հերթին կարող են լինել էկզոգեն և էնդոգեն:
Քիմիական գործոնները, որոնցով օր-օրի ավելի է հագենում մեր կենցաղը, սնունդը, հագուստը, շրջակա միջավայրը լուրջ մտահոգության տեղիք է տալիս:
Քիմիական կանցերոգեններից ամենատարածված են
ա/ Պոլիցիկլիկ արոմատիկ ածխաջրեր
բ/ Արոմատիկ ամիններ
գ/Նիտրիտներ,նիտրատներ
դ/Աֆլատոքսիններ
Հարկ է նշել նաև դեղորայքը,որոնց նկատմամբ շատ ուշադիր պիտի լինի բժիշկը, կենցաղային քիմիան, որ մեզ շրջապատում է ամենուր,ասբեստը, ծուխը / պետք է իմանալ նաև խորոված մթերքի օգտագործումը, ապխտած մթերքները/:
Էկոլոգիական քաղցկեղածին վտանգները
Արդյունաբերական -գունավոր և սև մետալուրգիան, քիմիական արդյունաբերությունը, թղթի, ներկերի արտադրությունը
Սննդարդյունաբերության մեջ- կոնսերվանտները, ներկանյութերը, փխրեցնող և համային արհեստական հավելումները և այլն:
Ֆիզիկական կանցերոգեններ
ա/ Ուլտրամանուշակագույն ճառագայթները, որոնք ի վիճակի են թափանցել մաշկի միջոցով դեպի հյուսվածքները, ապացուցված է, որ մաշկի քաղցկեղի 90 տոկոս և ավելի լինում է մարմնի բաց մասերում, որոնք ենթարկվում են արևահարության: Կարևորվում է մաշկի գույնը, ինչքան այն բաց է այնքան ավելի խոցելի, այստեղ կարևոր է նաև խալերի առկայությունը, որը ևս համարվում է ռիսկի գործոն:
բ/ Ռադիոակտիվ ճառագայթում ինչպես ատոմային ռմբակոծումները /Հերոսիմա, Նագասակի/, այնպես էլ ատոմակայանների վթարները / Չեռնոբիլ, Ֆուկուսիմա/ ավերիչ ազդեցություն են ունենում ազգաբնակչության առողջության վրա , մանավանդ, այն մարդկանց խմբի համար, որոնք մասնակցում են վթարների հետևանքների վերացման աշխատանքներին:
Կենսաբանական գործոններ
ա/ վիրուսներ –ԴՆԹ և ՌՆԹ պարունակող վիրուսներ- արգանդի վզիկի պապիլոմայի վիրուսը, ադենովիրուսները, հերպեսի, Էբշտեյն-Բարրի վիրուսները /EBV/, հեպատիտի վիրուսը, ռետրովիրուսները
բ/ բակտերիաներից հարկ է նշել հելիկոբակտեր պիլորին /HP/, ստամոքսի քաղցկեղի 80 և ավել տոկոս դեպքերում հայտնաբերվում է HP: Կանցերոգենեզի առումով կարևոր նշանակություն է տրվում սովորույթները, աշխարհագրական գոտին, կենցաղը, խոհանոցը-սննունդը:
Ուռուցքի առաջացման մեջ էական է նաև իմմուն ստատուսի և իմմուն պաշտպանության վիճակը: Նույն հարուցիչը EBV տասնյակ հազարավոր անհատների մոտ առաջացնում է ինֆեկցիոն մոնոնուկլեոզ և բարեբախտաբար միայն եզակի հիվանդների մոտ է այն ընթանում , որպես լիմֆոմա: Նույնը կարելի է ասել նաև HP դեպքում եթե համեմատելու լինենք ստամոքսի խոց ունեցողների թիվը –ստամոքսի քաղցկեղով տառապող հիվանդների թվի հետ:
Ժառանգականություն մասին-այն ընտանիքները որոնք կորցրել են ուռուցքով հիվանդ հարազատ,նրանց միշտ անհանգստացնում է ժառանգական ռիսկայնությունը հիվանդացության առումով: Մոլեկուլյար բիոլոգիայի ցեռքբերումները այսօր վստահորեն կարող են հուշել այն հիվանդությունների ցանկը, որը ավելի խոցելի է դարձնում հարազատների պրոգնոզը: Հակվածությունը փաստված է կրծքագեղձի կարցինոմայի դեպքում / եթե մայրը կրել է այդ հիվանդությունը աղջկա մոտ հավանականությունը մեծանում է երեքից –հինգ անգամ/: Ձվարանների ուռուցքով տառապող անհատների հինգից-տաս տոկոսը ունեն անբարենպաստ անամնեզ: Երրորդ տեղը գրավում է մելանոման-ըստ վիճակագրության: Հաստատված է նաև լեյկեմիաների, աղիների ուռուցքի, նեֆրոբլաստոմայի, ռետինոբլաստոմայի ժառանգական հակվածությունը:
Նախաքաղցկեղային հիվանդություններ
ա/ Քրոնիկական բորբոքումներ-բրոնխիտներից մինչև հեպատիտներ և ցիրոզ
բ/ Նախահիվանդության և վաղ քաղցկեղի խնդիրը կարևոր է,քանի որ նրանից է կախված կանխարգելման, իսկ վաղ ախտորոշման դեպքում նրա լիարժեք բուժման հուսալիությունը:
Ընդունված դասական ուռուցքաբանության մեջ կան նաև ֆակուլտատիվ /նախաքաղցկեղային վիճակներ/ և օբլիգատ /նախաքաղցկեղային պայմաններ/ հասկացողություններ: Կան նաև նախաինվազիվ ուռուցք /carcinoma in situ/ և վաղ ինվազիվ քաղցկեղ միկրոկարցինոմա բնութագրումներ:
Ուռուցքային աճը մինչև այսօր մնում է բնության առեղծվածքներից մեկը-այնուամենայնիվ ներքոհիշյալ երեք պայմանները բնորոշ են ուռուցքներին
Չարորակ գոյացություններին բնորոշ է` արագ աճը, մետաստազներ տալու հատկությունը և դիսեմինացիան /հարակից օրգանների մեջ սերտաճելը/:
Ուռուցքների կանխարգելումը
Ա. Առողջ, ակտիվ կենսակերպ
Բ. Առողջ և հնարավորինս ցածր կալորիականությամբ, վիտամիններով հարուստ սնունդ
Գ. Խրոնիկական հիվանդությունների ժամանակին բուժում
Դ. Վնասակար սովորույթներից հրաժարում
Ե. Կանխարգելիչ բուժզննություններ
Ախտորոշումը
Հիվանդների ժամանակակից և արդյունավետ օգնություն ցուցաբերելու համար անհրաժեշտ է համակարգված / պրոտոկոլիզացված/ մոտեցումներ և միայն բացառիկ անհրաժեշտության դեպքում հրաժարվել ընդունված չափորոշիչներից և դիմել անհատական մոտեցումների :
Ախտորոշման երկու ճանապարհ կա-դիմելիությամբ / երբ հիվանդը դիմում է բուժհաստատություն այս , կամ այն գանգատով/ և երբ պրոֆիլակտիկ հետազոտման ժամանակ հայտնաբերվում է ուռուցքաբանության օգտին խոսող, որևէ շեղում: Ենթադրյալ չարորակ հիվանդությամբ տառապող հիվանդների անամնեզի ժամանակ կարող են ուռուցքի հետք պարունակող հետևյալ բնորոշ գանգատները-քաշի կորուստը, դեղնությունը, արյունահոսությունը, արյունախխումը, լիմֆատիկ գեղձերի մեծացումը, անեմիկ համախտանիշը, ցավը, հազը և այլն: Այնուհետև քննվում է հիվանդի օբյեկտիվ վիճակը:
-արյան բիոքիմիական քննություն/ ուշադրություն դարձնելով երիկամային, լյարդային փորձերին, ֆերմենտների ակտիվության փոփոխմանը,կալցիումի, թթվային ֆոսֆատազայի խտությանը, ԼԴՀ / լակտատ-դեհիդրոգենազային/ ,C-ռեակտիվ պրոտեինին և այլ շեղումներին
-կոագուլոգրամմա
-օնկոմարկերներ ըստ օրգան համակարգերի , որոնք օգնում են դիֆերենցիալ դիագնոստիկային և բուժման արդյունավետությանը- CA-125 ձվարանի,CA19-9-ենթաստամոքսային գեղձի,հաստ աղու, PSA- շականակագեղձի, CEA-հաստ աղու, ստամոքսի, կրծքագեղձի ախտահարումների հետ առնչվող տեղեկություններ են
-հորմոնալ տեղաշարժերի տեղեկություն, որ կարևորում է տակտիկական խնդիրները
-ուլտրաձայնային հետազոտություն
-կրծքավանդակի ռենտգենոգրամմա
-կոմպյուտերային շերտանկար
-միջուկամագնիսային ռեզոնանսային հետազոտում
-պոզիտրոն էմիսիոն շերտանկար / որ դեռ Հայաստանում չի գործում , սակայն շատ կարևոր է օնկոլոգիական կոնտրոլի համար/
-ուռուցքաբանության ամենակարևոր հետազոտումը սակայն մնում է հյուսվածքաբանական, իմմունոհիստոքիմիական քննությունը
Հետազոտությունները վերջացնելուց հետո ախտորոշումը դասակարգվում է ըստ TNM համակարգի: Այս համակարգը մշակվել է միջազգային հակաուռուցքային միության կողմից T/Tumor/ , N/Nodes/, M /Metastasis/- խոսում են ուռուցքի, լիմֆատիկ գեզձերի ներգրավվածության և մետաստազների առկայության կամ բացակայության մասին : Բացի վերոհիշյալից ուռուցքաբանության մեջ ընդունված է նաև G –հյուսվածքաբանական դիֆերենցիայի չափանիշը Gx-ից մինչ G4: Հարկ կա նաև նշել ուռուցքների խրոնոլոգիական վարքի մասին, մինչկլինիկակն փուլը երբեմն կարող է տևել բավականին երկար մինչև 10-15 տարի:
Կլինկական նշանները կախված են լոկալիզացիայից,ուռուցքի չափսերից, հիվանդի տարիքից, հյուսվածքաբանական տարատեսակից, դիֆերենցիայի աստիճանից, օրգանիզմի ընդհանուր վիճակից: Կլինիցիստը նաև ուշադիր պետք է լինի ախտորոշման և կլինիկական պատկերի համապատասխանությանը, հակառակ դեպքում հետազոտումները ցանկալի է դնել այլ մասնագետների քննարկմանը /երկրորդ կարծիք, տումոր-բորդ/:
Բուժման ընդհանուր սկզբունքները
Ընդունված կարգ է դառնում օնկոկլինիկաներում բուժման տակտիկան մշակելուց առաջ հաշվի առնել և խորհրդակցել պատոմորֆոլոգի,վիրաբույժի, ռադիոլոգի և քիմիաթերապևտի , նաև երբեմն ռեաբիլիտոլոգի հետ, մշակելով միասնական ստրատեգիա, որոշելով բուժման ծրագիրը, հերթականությունը ռադիկալությունը, պալիատիվ միջոցառումների, կամ սիմպտոմատիկ մոտեցումների կոմպլեքսը: Բուժման կոմպլեքսը կարող է ներառել- վիրահատական , դեղորայքային և ճառագայթային մեթոդները, որոնք իրենց հերթին կարող են լինել համակցված , կամ առանձին: Վիրահատությունների ժամանակ պետք է ուշադիր լինել աբլաստիկայի և անտիբլաստիկայի կանոնների պահպանմանը, որը կարևոր դեր կարող է ունենալ ուռուցքի լիարժեք և ամբողջական հեռացման մեջ, առանց շրջակա օրգան-համակարգերում ուռուցքային բջիջների տարածման:
Աբլաստիկան-դա ուռուցքի հեռացման ժամանակ
ա/ ուռուցքի տրավմատիզացիայի կանխարգելումն է
բ/ ուռուցքի հեռացումն է առողջ հյուսվածքների մակարդակով
գ/ միասնական բլոկով ուռուցքի հեռացումն է
դ/ անոթների իզոլյացիան է հեմատոգեն ճանապարհով ուռուցքի տարածման կանխարգելման նպատակով
ե/ վիրահատության ընթացքում գործիքների, ձեռնոցների, պարագաների անընդհատ փոփոխում
Անտիբլաստիկան-դա միջոցառումների մի կոմպլեքս է, որի նպատակն է տարածված, սփռված ուռուցքային բջիջներից հյուսվածքների մաքրում-մշակումների,լվացումների միջոցով: Վիրահատությունները ստորաբաժանվում են ռադիկալ, պալիատիվ և սիմտոմատիկ: Ռադիկալ համարվում են այն վիրահատությունները, որոնց ընթացքում ուռուցքը ամբողջությամբ հեռացվում է առողջ հյուսվածքների մակարդակով ռեգիոնար մետաստազավորման միացիալ բլոկով: Այստեղ սակայն պիտի նշվի որ "ռադիկալիզմը" զուտ կլինիկական նշանակություն ունի, քանի որ սա չի նշանակում չարորակ բջիջների ամբողջական վերացումը, վերջիններս հենց սկզբնական փուլում արդեն կարող են լինել արյան և ավիշի շրջանառության մեջ:Այսինքն ռադիկալ վիրահատությունը չի կարող լինել հիվանդության զարգացման կանխարգելման գրավական:
Պալիատիվ վիրահատությունները նպատակ են հետապնդում կյանքի որակի բարձրացման և երկարատևության: Սիմպտոմատիկ վիրահատությունները վերացնում են այն ախտանիշները, որոնք վտանգում են հիվանդի կյանքը / մեզի, օդի, սննդի ուղիների ապահովումը/, այն երբեք չի կարող բերել հիվանդի առողջացմանը:
Քիմիաթերապիա- բառը որոշակի անախրոնիզմ ունի իր մեջ- նախ որ մեր իմացած դեղերը հիմնականում քիմիապրեպարատներ են –սակայն նրանցով բուժումները թոքաբորբի, ինֆարկտի, նեֆրիտի, կամ դերմատիտի դեպքում երբեք չեն կոչվում քիմիաթերապիա-որ իր մեջ ներառում որոշակի նեգատիվիզմ և դատապարտվածության երանգ, մյուս կողմից չարորակ հիվանդությունների նպատակային բուժումը այսօր ներառում է բացի քիմիաթերապևտիկ բառի էությունը կազմող ցիտոստատիկների այլ դեղորայք- հորմոնալ, թիրախային, բուսական ծագման, որոնք ինքնին հեռու են քիմիաթերապևտիկ միջոցներ լինելուց: Ուստի նպատակահարմար կլինի օգտագործել ուռուցքների դեղորայքային բուժում հասկացողությունը:
Դեղորայքային բուժում
Ուռուցքով հիվանդների դեղորայքային բուժումը նույնպես իր բնույթով կարող է լինել ռադիկալ, պալիատիվ և սիմպտոմատիկ: Ինչպես նաև կարող է լինել մոնոթերապիա և պոլիկոմպոնենտ-բազմաթիվ պրեպարատներով: Ժամնակակից դեղորայքային բուժման մեջ շատ մեծ տեղ է տրվում պրոտոկոլային բուժումներին, որոնք տպագրվում են ժամանակակից ձեռնարկներում,չափորոշիչներում և շտուդիոների /կլինիկական կորպորացիաների/ տրամադրված գրականության մեջ : Այս սխեմաները չեն կարող տեղական բժիշկների կողմից ենթարկվել կորեկցիաների, ձևափոխությունների, կրճատումների, դոզաների ռեդուկցիաների: Այս մոտեցումներն են որ բերում են բուժման ունիֆիկացիայի, որը նպաստում է արդյունավետության բարձրացմանը ,ռեցիդիվների վիճակագրության բարելավմանը և հիվանդների հուսալիությանը անկախ աշխարհագրական տեղակայումից:
Դեղորայքային բուժման սկզբունքները հիմնվում են հետևյալ դրույթների վրա
-Ուռուցքային բջիջները պետք է զգայուն լինեն տվյալ դեղամիջոցի նկատմամբ
-Պրեպարատը պետք է հասնի ուռուցքին /հաղթահարի բարյերները-հեմատոէնցեֆալիկ, տեստիկուլյար/
-Պետք է ազդի բաժանման փուլերի վրա
-Բջիջները չպետք է հասցնեն դառնալ ռեզիստենտ
-Օգտագործվող դեղորայքը պետք է լրացնեն մեկը մյուսին ,որով և պայմանավորված է պոլիթերապիայի առավելությունը մոնոթերապիայի նկատմամբ
Կարևոր է համարվում բուժումը սկսելուց առաջ կշռադատել բոլոր հնարավոր կողմնակի անցանկալի երևույթների առաջացումը քննարկելով այս հարցերը նեղ մասնագետների / սրտաբան, ռեանիմատոլոգ, հեպատոլոգ, նևֆրոլոգ/ հետ: Առանց վերջիններիս գնալով ավելի դժվար է դառնում կոմպլեքս բուժման կազմակերպումը և օպտիմալ ելքի հավանականությունը: Երբեմն անհրաժեշտ է լինում բուժման ինդուկցիոն փուլի սկսումը վերակենդանացման բաժնում, որի դեպքում արդիական է դառնում բուժող բժշկի, ռեանիմատոլոգի և անպայման հիվանդի և/կամ հարազատների համատեղ որոշումը բուժումը սկսելու վերաբերյալ,տեղեկացնելով հնարավոր բարդությունների մասին:
Հիվանդի ծայրահեղ ծանր վիճակը /կոմպրեսիոն սինդրոմ,վերին սիներակի համախտանիշ, շնչական, սրտային անբավարարություն, տումոր լիզիս սինդրոմ, լեյկոպենիա, անեմիա, թրոմբոցիտոպենիա/ երբեք չեն կարող համարվել հակացուցում բուժումը սկսելու համար, ուրիշ բան, որ վերոհիշյալ վիճակները ծայրահեղ ռիսկի պայմաններում են թույլ տալիս բուժումն իրականացնել, բայց այս համարձակությունն է, որ այնուհետև կարող է բերել լավ արդյունքների, մանավանդ որ այս պայմաններում այլընտրանք .որպես կանոն չի լինում: Սակայն հարկ է այստեղ խոստովանել, որ որոշ ուռուցքների համար դեղորայքային բուժումը շարունակում է մնալ անարդյունավետ, կամ պակաս արդյունավետ /կերակրափողի, լյարդի ,ենթաստամոքսային, վահանաձև գեղձերի, երիկամի և այլն/:
Կան նաև դեպքեր երբ բուժումը հակացուցված է
-հիվանդի ընդհանուր ծանր սոմատիկ վիճակը
-պոլիօրգանային անբավարարությունը
-ծանր այլ հիվանդություններ և վիճակներ, որոնք բուժման ռիսկայնությունը դարձնում են անխոհեմ
Դեղորայքային բուժումը նաև լինում է
ա/ ադյուվանտ-ուղղված հիվանդության կրկնության դեմ վիրահատությունւց կամ ճառագայթումից հետո-ազդելով միկրոմետաստազների վրա
բ/ նեոադյուվանտ- նպատակ ունի նվազեցնելու ուռուցքային զանգվածի չափերը հետագա ճառագայթման , կամ վիրահատության համար
Դեղորայքային բուժումը ստորաբաժանվում է նաև -սիստեմային, ռեգիոնար և տեղային:
Ուռուցքաբանության մեջ գոյություն ունի նաև բուժման գնահատման չափանիշներ
ա/ Լրիվ ռեգրեսիա
բ/ Մասնակի ռեգրեսիա
գ/ Պրոցեսի ստաբիլիզացիա
դ/ Պրոցեսի պրոգրեսիվում
Դեոնտոլոգիան ուռուցքաբանության մեջ
Deon-պարտք
Logos- խոսք, գիտություն
Կարևոր է բշժկի խոսքի, պահվածքի, տեսքի, ճշտապահության և պատրաստվածության, հարգանքի և հավատքի չափանիշներին հարիր հարաբերությունները հիվանդի և նրա հարազատների հետ: Միշտ պետք է հիշել, որ խոսք է գնում կյանքին վտանգ սպառնացող հիվանդության մասին և տեղին չէ անհարկի խստությունը, ավելի ցանկալի է բարյացակամ վերաբերմունքը: Մթնոլորտը որտեղ բուժվում է հիվանդը դրսևորվում է նաև աշխատազմի փոխհարաբերությունից, անթույլատրելի է նախորդ բժշկի նկատմամբ քննադատական արտահայտությունները, հիվանդի ներկայությամբ, որ դժբախտաբար հաճախ է հանդիպում:
Պետք է փորձել հնարավորինս խնայելով հիվանդի հոգեբանական անդորրը, մատչելի ձևով ծանոթացնել նրան հիվանդության, ախտորոշման, բուժման առանձնահատկությունների, հիվանդության ելքին մատուցելով այս ամենը ավելի լավատեսական լույսի ներքո, ցանկալի է առանց օգտագործելու քաղցկեղ, սարկոմա, լեյկոզ և այլ տերմիններ, որոնք ականջի համար ախորժալի չեն, սակայն այն ամենի հետ մեկտեղ չպետք է լինի նաև չհիմնավորված լավատեսություն, մանավանդ ժամկետների և պրոգնոզի տոկոսների առումով:
Առանձնահատոկ վերաբերմունքի են արժանի այն հիվանդները, որոնք հրաժարվում են բուժումից: Պետք է զգույշ լինել ռադիկալ ձևակերպումներից և միշտ բոլոր հիվանդների նկատմամբ ձգտել լինել մեծահոգի և ներողամիտ:
Հիվանդը պետք է ունենա բավարար հիմքեր մասնագիտական և հոգեբանական առումով վստահելու իր բժշկին սա անկյունաքարն է փոխհարաբերությունների: Չպետք է խուսափել շփվել հիվանդի հետ բառիս ուղակի և անուղակի իմաստով:
